Медико-социальные группы ВИЧ-инфекции в г. Москве

М.А.Годков, А.Я.Ольшанский, Г.Ю.Панкова, А.И.Мазус

Введение

Понятия ВИЧ-инфекция и СПИД прочно вошли в сознание медиков и населения всего земного шара. Не обошло это инфекционное заболевание и жителей России. За 20 лет, прошедших со времени обнаружения первого случая ВИЧ/СПИДа в Российской Федерации, эпидемиологическая ситуация прогрессивно ухудшалась и, на сегодняшний день, по уровню заболеваемости ВИЧ-инфекция прочно вошла в число двух десятков инфекционных заболеваний, постоянно регистрируемых на территории РФ (1).

Оценки эпидемической ситуации по ВИЧ/СПИД и прогнозы распространения эпидемии ВИЧ-инфекции на территории РФ весьма различны (3, 4). Однако, благодаря комплексу предпринятых противоэпидемических мер удалось предотвратить распространения данного заболевания по «африканскому» типу. Это явилось основанием для выдвижения ведущими отечественными специалистами мнения, что в России эпидемия ВИЧ/СПИД развивается по сценарию, который с крайней осторожностью можно назвать оптимистическим (2).

Однако, количество ВИЧ-инфицированных в РФ продолжает расти, отмечается феминизация эпидемии, увеличивается число людей, заразившихся половым путем, возрастает обращаемость ВИЧ-инфицированных больных в лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) общего (неинфекционного) профиля за медицинской помощью, в том числе требующей как экстренного, так и планового оперативного вмешательства (5, 6, 7, 8). Все эти признаки говорят об усложнении эпидемической ситуации по ВИЧ/СПИД.

Материалы и методы

Обследование пациентов ЛПУ Центрального (ЦАО), Северо-Восточного (СВАО) и Северо-Западного (СЗАО) округов г.Москвы на наличие ВИЧ-инфекции проводилось в лаборатории клинической иммунологии и диагностики СПИД НИИ скорой помощи им.Н.В.Склифосовского (НИИ СП). Тестирование выполнялось методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием сертифицированных тест-систем отечественного и импортного производства. Подтверждение результатов скринингового исследования осуществлялось с использованием метода иммуноблотинга в лаборатории Московского городского центра борьбы со СПИД (МГЦ СПИД). За семь лет проведения скрининга (2000-2006 гг.) в лаборатории НИИ СП протестировано 2 873 399 сывороток, выявлено 15 737 ВИЧ-позитивных образцов. Эпидемическую ситуацию по ВИЧ-инфекции в Московском регионе оценивали по динамике абсолютного количества выявленных ВИЧ-позитивных образцов, а также по динамике показателя выявляемости, который определяли как количество выявленных случаев ВИЧ-инфекции отнесенное к общему числу протестированных сывороток пациентов ЛПУ. Эпидемиологическую оценку проводили с учетом специализации ЛПУ, оказывавших медицинскую помощь населению, а также в соответствии с утвержденными критериями распределения пациентов по медико-социальным группам.

Результаты и обсуждение

Анализ общей динамики выявляемости ВИЧ-инфицированных лиц среди пациентов ЛПУ ЦАО, СВАО и СЗАО (Рис. 1) продемонстрировал довольно стабильную ситуацию на данном этапе эпидемии ВИЧ/СПИД в г.Москве. Показатель выявляемости колебался в пределах 0,53-0,75 %, среднегодовое количество выявленных ВИЧ-инфицированных лиц составляло М= 2248,1 при стандартном отклонении sd= 235,1. При этом следует отметить, что в 2006 г. по сравнению с 2000 г. абсолютное количество выявленных ВИЧ-инфицированных лиц возросло на 13,7 %, а показатель выявляемости – снизился на 0,1 %.

Полученные данные характеризуют состояние дел с ВИЧ/СПИД в очень обобщенном виде. Уточнение эпидемической ситуации возможно с учетом оценки распространения данного инфекционного заболевания по группам риска. В этой связи, важным эпидемиологическим аспектом является классификация инфицированных по различным медико-социальным признакам. В соответствии с приказом Госкомстата ВИЧ-инфицированных классифицируются по кодам. Из данных, представленных на Рис. 2 следует: за прошедшие шесть лет распределение по кодам ВИЧ-инфицированных, выявленных в ЛПУ ЦАО, СВАО и СЗАО, претерпело существенные изменения. Так, в 2000 г. подавляющее большинство ВИЧ-инфицированных лиц классифицировались по коду 118 «Прочие» (86,7 %). Следующими, относительно значимыми группами, являлись «Больные наркоманией» (код 102) и «Обследованные по клиническим показаниям» (код 113) – 5,2 и 4,9 % от числа всех выявленных, соответственно. Иные группы больных были весьма незначительны. Подобное распределение свидетельствовало о недостаточной информативности градаций кодирования и низком качестве выполнения этой работы персоналом. Получаемая в результате информация не позволяла устанавливать группы риска распространения ВИЧ-инфекции в городе.

С течением времени работа по классификации ВИЧ-инфицированных стала совершенствоваться и, не смотря на сохраняющуюся высокую долю пациентов, кодируемых как «Прочие» (53,5 % в 2006 г.), с помощью применяемой классификации удается установить основные группы риска распространения ВИЧ/СПИД. Так, в 2006 г. наиболее значимыми группами среди выявленных ВИЧ-инфицированных лиц были группы: «Обследованные по клиническим показаниям» (код 113) – 17,6 %, «Обследованные анонимно» (код 127) – 9,8 %, «БОМЖи» (код 105) – 6,6 %, а также «Беременные» (код 109) – 6,2 %. Существенно сократилась доля группы «Больные наркоманией» (код 102) – с 5,2 до 0,7 %, что, по-видимому, явилось результатом значительной работы медиков в данной группе риска. В 2006 г. доля группы «Дети» (код 177) составила 1,6 % от числа всех выявленных, что не может не вызывать озабоченности специалистов по борьбе со СПИД.

При проведении эпидемиологической оценки ситуации важно знать не только контингенты населения, среди которых выявлены ВИЧ-инфицированные лица (кодировка), но и установить профильность (специализацию) лечебно-профилактических учреждений, в которых они впервые выявлены. В Московском городском центре борьбы со СПИД (МГЦ СПИД) ведется систематический анализ количества первично выявленных ВИЧ-инфицированных лиц (ПВИЛ) по ЛПУ различного профиля. Установлено, что до 45 % случаев первичного выявления ВИЧ-инфекции регистрируется в специализированных инфекционных стационарах.

Вместе с тем, сравнительный анализ 2000 и 2006 гг. показал (Рис. 3): за шесть лет произошло существенное изменение эпидемической ситуации по ВИЧ-инфекции в ЛПУ общесоматического профиля. Самым заметным процессом явился существенный рост числа ПВИЛ в больницах общесоматического (неинфекционного) профиля ( 65 %). В результате, среди ЛПУ общесоматического профиля наиболее часто ПВИЛ выявляются в больницах. Это привело к тому, что, если в 2000 г. в стационарах неинфекционного профиля были выявлены 37,1 % от всех ПВИЛ, то в 2006 г. этот показатель увеличился до 55,0 %. Вероятно, следует прогнозировать дальнейший рост числа ПВИЛ среди госпитализированных в стационары и, следовательно, ожидать осложнения эпидемической ситуации по ВИЧ в этих ЛПУ.

Увеличение числа ПВИЛ среди пациентов ЛПУ фтизиатрического ( 173 %) и психоневрологического ( 52 %) профиля вероятно обусловлено особенностями контингентов больных (значительная доля лиц, отбывавших или отбывающих наказания в местах лишения свободы, лица маргинального поведения). Однако существенного эпидемического значения данные группы пациентов, вероятно, не имеют, так как в общем числе ПВИЛ в 2006 г. доля пациентов из ЛПУ этих профилей составляла 2,5 и 2,3 %, соответственно. Привлекает внимание и обосновывает усиление противоэпидемической работы рост числа ПВИЛ в ЛПУ педиатрического ( 362 %) и гинекологического ( 20 %) профиля. Снижение числа ПВИЛ установлено в поликлиниках для взрослых и ЛПУ наркологического профиля (на 39 и 71 %, соответственно).

Приведенные данные указывают на перемены, происходящие в контингентах риска по ВИЧ-инфекции: вектор распространения инфекции перемещается из группы лиц маргинального поведения в социально благополучные слои населения. По-видимому, изменяется актуальность различных путей передачи инфекта: всё в большей степени артифициальный путь (связанный с применением внутривенных наркотиков) заменяется на половой гетеросексуальный, а также вертикальный (от матери к плоду) пути передачи.

С целью уточнения степени эпидемического риска в различных медицинских учреждениях нами проведен анализ частоты выявляемости ВИЧ-инфицированных лиц в ЛПУ различного профиля. Учитывались все случаи выявления ВИЧ-инфекции в ЛПУ неинфекционного профиля ЦАО, СВАО и СЗАО. При этом рассматривали каждый случай выявления ВИЧ-инфекции ЛПУ как обращение инфицированного пациента за медицинской помощью. Кроме того, предполагали, что в течение анализируемого периода пациент мог неоднократно обращаться как в одно, так и в несколько лечебных учреждений. Таким образом, регистрировалось не количество обратившихся ВИЧ-инфицированных пациентов, а количество обращений ВИЧ-инфицированных лиц в лечебные учреждения.

Установлено, что в 2006 г. ВИЧ-инфицированные лица наиболее часто обращались за медицинской помощью в больницы и ЛПУ фтизиатрического профиля (52,7 и 18 % от всех случаев обращения ВИЧ-инфицированных в ЛПУ, соответственно). При этом за 6 лет количество обращений ВИЧ-инфицированных в больницы неинфекционного профиля возросло в 1,7, а ЛПУ фтизиатрического профиля – в 27,9 раза (Рис. 4).

В 2006 г. зарегистрировано большое количество обращений ВИЧ-инфицированных лиц в поликлиники для взрослых и ЛПУ гинекологического профиля (8,9 и 8,8 % от всех обращений ВИЧ-инфицированных, соответственно). Однако, если за 6 лет количество обращений в поликлиники ВИЧ-инфицированных пациентов незначительно снизилось, то количество ВИЧ-инфицированных женщин, обратившихся в ЛПУ гинекологического профиля, увеличилось в 6,9 раза. За этот же период в 6,3 раза увеличилось количество обращений ВИЧ-инфицированных лиц в ЛПУ педиатрического профиля. Установлено незначительное снижение количества обращений инфицированных лиц в ЛПУ наркологического профиля и иные лечебные учреждения.

С целью определения степени пораженности ВИЧ-инфекцией нами проведен расчет показателя выявляемости данного заболевания среди пациентов ЛПУ различного профиля ЦАО, СВАО и СЗАО г.Москвы (Рис. 5). Установлено, что наивысшие значения показателя выявляемости ВИЧ-инфекции зарегистрированы в 2006 г. у пациентов ЛПУ фтизиатрического и наркологического профиля (3,8 и 1,9 %, соответственно). При этом, если среди пациентов ЛПУ наркологического профиля наблюдалось снижение данного показателя на 0,49 %, то среди пациентов ЛПУ фтизиатрического профиля наблюдался рост данного показателя в 23,9 раз.

Рост показателя выявляемости ВИЧ зарегистрирован в ЛПУ гинекологического и педиатрического профиля (в 4,2 и 2,5 раза, соответственно), а также больницах неинфекционного профиля (в 1,7 раза). Нельзя не обратить внимания на тот факт, что выявляемость ВИЧ в больницах общесоматического профиля была не намного меньше, чем в кожно-венерологических диспансерах (0,72 и 0,89 %, соответственно), а в ЛПУ педиатрического профиля выше (0,35%), чем в поликлиниках для взрослых, ЛПУ гинекологического профиля и прочих ЛПУ (0,23, 0,25 и 0,16 %, соответственно).

В ходе работы установлена еще одна особенность современного этапа эпидемического процесса распространения ВИЧ: значительное снижение в течение 6 лет количества ПВИЛ, абсолютного количества обращений и показателя выявляемости ВИЧ-инфицированных в поликлиниках для взрослых сопровождается существенным ростом этих же показателей в больницах общесоматического профиля и ЛПУ гинекологического профиля. С учетом того, что выявленная тенденция наблюдается по трем различным показателям и показатели эти получены при обследовании как всего мегаполиса Москва в целом, так и отдельного её региона (ЦАО, СВАО и СЗАО) в нескольких независимых лабораториях города, достоверность выявленного вектора эпидемического процесса следует признать высокой.

С нашей точки зрения снижение эпидемических показателей в поликлиниках для взрослых и их увеличение в больницах общесоматического профиля и ЛПУ гинекологического профиля обусловлено сознательным нежеланием ВИЧ-инфицированных лиц обращаться в амбулаторную сеть по месту жительства. Обращения данной группы больных в больницы и ЛПУ гинекологического профиля вызваны, по-видимому, возникновением ургентных состояний, требующих неотложного медицинского вмешательства. В этой связи является уместным напомнить о низкой информативности действующей классификации ВИЧ-инфицированных по кодам. Таким образом, наблюдается процесс осложнения эпид.ситуации по ВИЧ/СПИДу в больницах общесоматического профиля и ЛПУ гинекологического профиля.

Литература.

• 1. В.В.Покровский Когда наступит перелом в борьбе с ВИЧ/СПИДом? // Эпидемиология и инфекционные болезни, 2006, № 6, с. 4- 9
• 2. Г.Г.Онищенко Пандемия ВИЧ-инфекции: экспертные оуенки, принимаемые меры со стороны государства. // Журн.микробиол., 2006, № 6, с. 25-30
• 3. И.Г.Ясавеев Распространение ВИЧ/СПИДа в России как социальная проблема // Эпидемиология и инфекционные болезни, 2006, № 6, с. 20-23
• 4. А.П.Сельцовский, С.В.Поляков, А.И.Мазус и др. ВИЧ/СПИД в России: тенденции, проблемы, меры противодействия. Аналитический материал. М., 2004, 48 с.
• 5. Г.Г.Онищенко Проблема ВИЧ-инфекции в Российской Федерации // Здравоохранение РФ, 2005, № 5, с. 19-25
• 6. А.А.Кулаков Хирургические заболевания у больных ВИЧ-инфекцией // Вестник хирургии, 2005, № 2, том 164, с. 95-99
• 7. Г.Г.Смирнов, Т.Н.Булискерия, Н.Н.Хачатрян и др. Хирургическая помощь ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом // Хирургия, 2000, № 7, с. 46-50
• 8. М.А.Годков Частота выявления и распределения ВИЧ-инфицированных пациентов в многопрофильном стационаре скорой медицинской помощи // Журн.микробиол., 2004, № 1, с. 38-41