Автореферат диссертации по медицине на тему Медико-организационное обоснование современных принципов оказания ортопедической стоматологической помощи больным с челюстно-лицевыми дефектами
На правах рукописи
САНОДЗЕ Давид Окроевич
МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВРЕМЕННЫХ ПРИНЦИПОВ ОКАЗАНИЯ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВЫМИ ДЕФЕКТАМИ
14.01.14 - Стоматология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
- 9 ДЕК 2010
Москва-2010
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московском государственном медико-стоматологическом университете Росздрава на кафедре стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО.
Научный руководитель:
заслуженный врач России,
доктор медицинских наук, профессор АРУТЮНОВ Сергей Дарчоевич Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор КИЦУЛ Игорь Сергеевич Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор МИРГАЗИЗОВ Марсель Закеевич заслуженный врач России,
доктор медицинских наук, профессор ЗУБОВ Сергей Витальевич Ведущая организация:
ГОУ ДПО Российская Медицинская Академия последипломного образования
Защита состоится "_"_2010 года в_часов
на заседании диссертационного совета Д 208.120.01 при Институте повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства (125371 г. Москва Волоколамское шоссе д. 91).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства (123182 г. Москва Волоколамское шоссе д.30).
Автореферат разослан__2010 г.
Ученый секретарь диссертационного совета — доктор медицинских наук, профессор
Кипарисова Е.С.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования
Актуальнейшими медико-социальными проблемами современной стоматологии являются лечение и реабилитация больных с челюстно-лицевыми дефектами (ЧЛД). В последние годы в нашей стране увеличилось число случаев онкологических заболеваний, травм и ранений в челюстно-лицевой области. Во многом этому способствуют антропогенные и природные катастрофы, повышение социальной напряженности, непрекращающиеся локальные войны, криминогенные ситуации (Козлов i.A., 1995; Ипполитов В.П. и др., 2001; Асиятилов А.Х. и др., 2004; Березин А.И. и др., 2004; Арутюнова A.C., 2008; Грачев И.Ф., 2008; Макаревич A.A., 2009). К сожалению, участился травматизм детей и лиц молодого возраста Шубина JI.K. и др., 2004).
В связи с этим возросла потребность в специализированной стоматоло-этеской помощи: - челюстно-лицевом протезировании. Однако в работах оследних лет указывается на множество организационных проблем в дан-ой сфере, например, в планировании, статистическом учете, этапности и т.д. [е обоснована потребность во врачебных кадрах, во многом не решены во-росы их подготовки с учетом специфики ортопедического лечения больных послеоперационными дефектами челюстно-лицевой области.
Приобретенные ЧЛД часто сопровождаются выраженными ункциональными и эстетическими нарушениями, приводящими к раничениям жизнедеятельности, социальной дезадаптации и глубоким >циопсихологическим проблемам существования больного. Поэтому важны ; только качественное и адекватное челюстно-лицевое протезирование, но и ^обходимые реабилитационные мероприятия. Как показывает анализ едений в литературе, в стоматологических организациях данная ятельность не осуществляется. Практически полностью отсутствуют щиальная поддержка и отлаженная схема организации специализированной
стоматологической помощи (Безруков В.М. и др., 1999; Федяев И.М. и др., 2000; Митрошенков П.Н. и др., 2004; Рогожников Г.И. и др., 2004).
Особенно важна преемственность специалистов. Рядом ученых отмечено, что их роль и место в комплексном лечении заболеваний челюстно-лицевой области еще не детализированы, последовательность их подключения к обследованию пациентов не определена (Трезубое В.Н., 1999; Копей-кин В.Н. и др., 2002). Эти и многие другие вопросы рассматриваются в литературных источниках, однако мы не встретили работ, обобщающих медико-организационную проблематику оказания ортопедической стоматологической помощи больным с ЧЛД в нашей стране, что послужило поводом для проведения настоящего диссертационного исследования.
Цель исследования На основе комплексного исследования, дать медико-организационное обоснование принципам оказания ортопедической помощи больным с приобретенными челюстно-лицевыми дефектами, с целью повысить эффективность стоматологической реабилитации лиц этого контингента. В ходе исследования решались следующие задачи:
1. Провести медико-статистическое изучение частоты причин возникновения челюстно-лицевых дефектов среди населения в возрастно-половом аспекте.
2. Определить степень удовлетворения потребностей пациентов с приобретенными челюстно-лицевыми дефектами.
3. Провести катамнестический анализ и дать медико-социальные характеристики больным с онкологическими челюстно-лицевыми изменениями.
4. Оценить клинически качество зубочелюстных, челюстных и зубочелю-стно-лицевых протезов с целью выявления основных технологических ошибок и жалоб больных с дефектами челюстей.
5. Осуществить социологический анализ организации ортопедической стоматологической помощи указанным пациентам.
6. Дать экспертную характеристику состояния уровня организации, качества и эффективности ортопедической стоматологической помощи больным с челюстно-лицевыми дефектами, а также обоснование принципов ее оказания в современных условиях.
Научная новизна исследования
Впервые проанализирована высокотехнологичная челюстно-лицевая хирургическая помощь и оценена потребность в последующем протезировании. Изучены методом дескриптивного анализа причины, приводящие к ЧЛД в Российской Федерации.
Впервые статистически исследована их частота на территории Москвы. Установлены возрастные и половые закономерности частоты проявлений ЧЛД среди населения. Изучены потребность в челюстно-лицевом протезировании и степень ее удовлетворения в современных условиях.
Проведен катамнестический анализ и дана медико-социальная характеристика больным с ЧЛД после протезирования. Впервые изучены социологические проблемы в оказании ортопедической стоматологической помощи таким пациентам, выявлены организационные недостатки. Оценены роль и место государственных (муниципальных) стоматологических организаций, структура и уровень подготовки врачей, а также доступность, качество и эффективность специализированной стоматологической помощи.
Впервые проведена экспертная оценка качества зубочелюстных, челюстных и зубочелюстно-лицевых протезов, а также эффективности ортопедической помощи больным с ЧЛД. Ранжированы основные проблемы и разработан каталог мер по их решению. Обоснованы и сформулированы современные принципы организации ортопедической помощи больным с приобретенными ЧЛД.
Практическая значимость работы
Данные о потребности в челюстно-лицевом протезировании в результате высокотехнологичных хирургических вмешательств могут быть использова-
ны для оптимизации планирования ортопедической помощи больным с ЧЛД на территории Российской Федерации.
Определение частоты причин возникновения ЧЛД по полу и возрасту, а также степени удовлетворения потребности больных в челюстно-лицевом протезировании может оптимизировать формы и методы организации ортопедической помощи.
Катамнестические сведения, медико-социальная характеристика больных с ЧЛД могут лечь в основу разработки оптимальных схем их ортопедической реабилитации. Данные социологического исследования организации, качества и эффективности ортопедической помощи, экспертные оценки этих проблем и разработанные на их основе каталог мер могут использоваться органами управления здравоохранения, главными специалистами-стоматологами территорий, стоматологическими организациями в целях совершенствования медицинской помощи указанным больным.
Научно обоснованные принципы, явившиеся результатом работы, полезны для разработки нормативно-правовых актов и программных документов по совершенствованию ортопедической помощи больньм с ЧЛД в современных условиях.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. В настоящее время в стране отсутствует единая, эффективная и базирующаяся на принципах преемственности система оказания лечебно-профилактической и реабилитационной помощи больным с приобретенными челюстно-лицевыми дефектами.
2. Ортопедическая помощь больным с приобретенными челюстно-лицевыми дефектами ограниченно доступна, из-за отсутствия адекватной системы, в том числе государственной социальной поддержки.
3. Предложенные современные принципы лечения больных с приобретенными челюстно-лицевыми дефектами, учитывающие клинические, организационные, социальные и экономические аспекты, способствуют повышению эффективности реабилитационных мероприятий.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации обсуждены и одобрены на XXXI Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (М., 2009), Всероссийской научно-практической конференции «Гармонизация лечебного и учебного процессов в ортопедической стоматологии» (М., 2009), XXII Всероссийской научно-практической конференции (М., 2009), совместном заседании кафедр стоматологии общей практики и подготовки зубных техников, ортопедической стоматологии ФПДО, госпитальной ортопедической стоматологии и лаборатории материаловедения НИИ стоматологии МГМСУ (24.09.2010).
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедрах стоматологии общей практики и подготовки зубных техников, ортопедической стоматологии ФПДО, госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ, для студентов стоматологических факультетов, слушателей ФПДО, в научно-практические и лечебные подразделения.
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 3 в журналах из перечня ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 217 отечественных и ВО зарубежных источников и 5 приложений. Диссертация изложена на 195 страницах машинописного текста, содержит 20 рисунков и 17 таблиц.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования
Исходя из поставленных задач объектомами исследования на разных этапах были: заболевания, травмы, ранения в челюстно-лицевой области, врожденные аномалии развития и пороки, приводящие к возникновению
ЧЛД; пациенты, с послеоперационными дефектами челюстно-лицевой области; врачи-стоматологи ортопеды; стоматологические организации; эксперты, по оценке оказания ортопедической стоматологической помощи указанным больным. Отдельные элементы выделенных объектов представляли собой единицу наблюдения. На разных этапах сбор материала проводился как сплошным, так и выборочным методом.
Сбор информации, и ее изучение осуществлялись с помощью разработанных нами методик: статистической; аналитической; социологической; сравнительного анализа, экспертных оценок.
При изучении количественных статистических характеристик мы использовали глоссарий, предложенный Грачевым И.Ф. (2008).
Исследование проводилось на территории г. Москвы в период 2005— 2009 гг. На первом этапе изучалась частота причин возникновения ЧЛД среди населения в возрастном и половом аспектах. Материал собирался при помощи специально разработанной «Карты выкопировки данных о больном с челюстно-лицевым дефектом из истории болезни (ф.003/у)». Карта включала следующие основные признаки: наименование учреждения, возраст больного, пол, причина ЧЛД (диагноз клинический), код причины по МКБ, статистический диагноз, вид и дата проведения хирургического вмешательства. По результатам обработки данных были рассчитаны интенсивные и экстенсивные коэффициенты, средние величины. Была определена среднегодовая частота возникновения ЧЛД в зависимости от возраста и пола. На следующем этапе статистического исследования рассматривалась частота случаев оказания стоматологической помощи (челюстно-лицевое протезирование) больным из числа зарегистрированных. Степень удовлетворения потребностей в протезировании оценивали при помощи вышеуказанной карты.
Часть операций в челюстно-лицевой области относится к высокотехнологичным дорогостоящим видам медицинской помощи, оказание которых имеет определенный регламентированный характер. В этой связи был проведен анализ числа подобных вмешательств, выполненных в Российской Феде-
рации в 2009 г. На основании сведений из специальных отчетных форм согласно приказу Минздравсоцразвития России №119н от 18 марта 2009 г.
Далее изучались социологические аспекты оказания ортопедической стоматологической помощи больным с ЧЛД. Данный фрагмент исследования был выполнен в 2 этапа. Первый из них включал катамнестический анализ и медико-социальную характеристику пациентов с онкологическими заболеваниями челюстно-лицевой области после протезирование в отделении стоматологии Российского онкологического научного центра им. H.H. Блохина. По специальной анкете (22 вопроса), разработанной нами, автор лично опросил 76 таких пациентов, получивших протезирование послеоперационного дефекта в 2009 г. На втором этапе изучалась организация ортопедической помощи больным с ЧЛД: были опрошены 176 стоматологов-ортопедов, работающих в различных стоматологических организациях Москвы. Третий этап исследования состоял в экспертной оценке уровня организации, качества и эффективности лечения данного контингента. Были выявлены наиболее проблемные зоны в этой сфере. В результате сформировался перечень проблем, который требовал детализации и конкретизации. Для этой цели была разработана карта экспертной оценки, в которой проблемы и способы их решения оценивались в баллах (от 1 до 10). При этом был использован принцип оценки от меньшего к большему, то есть чем значимее проблема, тем выше балл.
Первоначально был произвести отбор (калибровка) экспертов с последовавшим формированием группы из 20 человек. К экспертам были предъявлены следующие требования: наличие сертификата специалиста, стажа работы не менее 10 лет по специальности «стоматология ортопедическая», опыта ортопедического лечения больных с ЧЛД. По результатам анализа карт экспертной оценки был произведен расчет коэффициентов значимости проблем и важности их решения.
Нами проведена объективная экспертная оценка качества протезов различных конструкций для пациентов с приобретенными дефектами челюстей
по специально разработанной нами «Карте экспертной оценки съемных зу-бочелюстных и челюстных протезов».
Исследования проводили на клинических базах кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО МГМСУ: в отделении профилактики стоматологических заболеваний Стоматологической поликлиники ФПДО ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, отделении стоматологии ГУ Российского онкологического научного центра им. Блохина H.H., в ГУ Стоматологическая поликлиника №4 УЗ СВАО, Стоматологическая поликлиника №5 УЗ CAO, в Стоматологическая поликлиника №7 УЗ ЮЗАО г. Москвы.
Под нашим наблюдением находились 106 онкологических пациентов с послеоперационными дефектами: верхней челюсти 79 человек (74,5%), нижней - 22 (20,8%), зубочелюстно-лицевой системы - 5 (4,7%). Из них 67 (63,2%) женщин и 39 (36,8%) мужчин в возрасте 43—78 лет с ранее изготовленными протезами.
Клиническую оценку зубочелюстных и челюстных протезов осуществляли с помощью специально разработанной карты, содержащей 11 пунктов.
Результаты исследования обрабатывались на персональном компьютере IBM PC при помощи персональной программы STATISTIKA. Полученные статистические данные были сведены в специальные таблицы, которые были преобразованы в аналитические. На следующем этапе статистической обработки материалов исследования рассчитывали относительные (интенсивные и экстенсивные коэффициенты) и средние величины ошибки репрезентативности, оценивали достоверность различия результатов (критерий Фишера— Стьюдента) построение графических изображений.
Результаты исследования и их обсуждение
В третьей главе представлены результаты изучения удовлетворения потребностей больных с ЧЛД в ортопедической помощи. По данным ряда исследований (Арутюнов A.C., 2008; Грачев И.Ф., 2008) установлено, что в ее
организации в нашей стране имеется множество нерешенных проблем. К ним относятся прежде всего отсутствие статистического учета причин, приводящих к ЧЛД, данных о потребности в лечении и адекватной системы планирования. На начальном этапе настоящего исследования мы изучили доступные статистические сведения о числе проведенных операций в челюстно-лицевой области в 2009 г. Часть подобных вмешательств относится к высокотехнологичным дорогостоящим видам медицинской помощи, оказание которых имеет определенный регламентированный характер. Перечень видов таких операций содержит 44 наименования, 5 из которых влекут за собой необходимость сложного зубочелюстно-лицевого протезирования. В целом, частота высокотехнологичных хирургических вмешательств в челюстно-лицевой области в 2009 г. составила 16,5 случаев на 100 тысяч населения. Из них число лиц, нуждающихся в челюстно-лицевом протезировании, составило 0,17 на 100 тысяч населения.
Основной удельный вес операции по частичной резекции нижней челюсти с нарушением ее непрерывности, составляя 45,5%. На втором месте находятся операции по частичной резекции верхней челюсти с одномоментным замещением дефекта (20,2%), на третьем — половинная резекция нижней челюсти с экзартикуляцией (17,3%).
По данным литературы известно, что основными причинами ЧЛД являются онкологические заболевания. В этой связи нами были проанализированы статистические сведения о числе таких заболеваний в челюстно-лицевой области, повлекших за собой хирургические вмешательства и необходимость в ортопедической реабилитации. Были использованы данные ведущих в стране учреждений: Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН и ФГУ Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А.Герцена Росздрава (рис.1).
Установлено, что в исследуемом периоде большинству таких больных протезирование не проводилось (включая хирургические обтураторы). Ортопедическим лечением в разные годы воспользовались 36,4-42,1% пациентов.
Рис. 1. Число лиц, получивших челюстно-лицевое протезирование после оперативных вмешательств по поводу онкологических заболеваний в челюстно-лицевой области из числа нуждавшихся (на 100 операций)
Далее изучалась распространенность причин возникновения ЧЛД на территории г.Москвы. На первом месте по частоте ежегодно регистрировались новообразованиям. Так, в 2005 г. их показатель составил 24,4± 4,79; в 2006 г. — 28,1±3,49; в 2007 г. - 25,6±4,01; в 2008 г. - 32,3±3,75 и в 2009 г. -28,7±3,06 на 100 тысяч населения. Различия показателей статистически недостоверны (р>0,05), что свидетельствует о случайности различий и низкой частоте встречаемости изучаемых явлений. Это также подтверждается высокими уровнями ошибок репрезентативности, которые в большинстве случаев показывали и недостоверность самих коэффициентов. Использование сплошного метода исследования позволяет делать обоснованный вывод о том, что явление встречается достаточно редко и его количественное проявление в разные годы не носит закономерного характера. Самые низкие показатели причин ЧЛД, связанных с новообразованиями, зарегистрированы нами в возрастных группах 15—19 и 20—29 лет.
На втором месте по частоте причин ЧЛД находятся аномалии развития, которые нами диагностировались только в возрастной группе 15—19 лет за весь период исследования. Данный показатель регистрировался примерно на
одинаковом уровне с незначительными годовыми колебаниями: в 2005 г. — 42,7±5,56; в 2006 г. - 48,7±6,39; в 2007 г. - 45,9±5,74; в 2008 г. - 35,6±5,79 и в 2009 г. - 40,5±4,42 случаев на 100 тысяч населения. Различия по полу и между показателями по обоим полам в исследуемые годы были статистически недостоверными (р>0,05).
На третьем месте по частоте находятся травмы и ранения. В целом, в г.Москве показатели были невысокими: в 2005 г. - 3,2±0,75; в 2006 г. -3,5±0,89; в 2007 г. - 3,2±0,68; в 2008 г. - 3,7±1,13 и в 2009 г. - 3,7±0,84 на 100 тыс. населения соответственно. Различия в уровнях показателей по годам также не были статистически достоверными (Р>0,05), что в целом демонстрирует очень низкую встречаемость данной причины ЧЛД и отсутствие закономерности ее проявления в популяции.
Далее производили расчет среднегодовых показателей суммарно по всем причинам (табл.1).
Таблица 1
Среднегодовые показатели впервые в жизни выявленных причин возникновения ЧЛД за период 2005-2009 гг. по полу и возрасту (на 100 тыс. чел. населения)
Пол Возраст, годы Всего
15—19 20—29 30—39 40—49 50—59 60 и старше
Мужчины 53,9± 1,61 14,5± 0,52 32,3± 0,96 44,7± 1,34 52,9± 1,85 67,5±2,03 43,2±1,38
Женщины 51,6± 1,03 8,6± 0,25 22,9± 0,37 47,7± 1,43 42,4± 1,10 41,3±1,24 35,3±1,62
Оба пола 52,7± 1,58 11,5± 0,69 27,2± 0,82 46,0± 1,38 47,9± 1,46 54,8±1,64 38,6±1,16
Анализ данных показал неоднозначные различия в показателях. В ряде возрастных групп не отмечено статистически значимых различий в показателях по полу (р>0,05).
На следующем этапе, мы изучали частоту челюстно-лицевого протезирования больным с ЧЛД из числа зарегистрированных. Подобно представленным выше сведениям наблюдение осуществлялось в пятилетний период (2005—2009 гг.) с последующим выравниванием показателей путем расчета среднегодовых коэффициентов.
Из данных табл. 2 видно, что в целом частота оказания ортопедической стоматологической помощи может быть оценена как низкая. Среднегодовое число пациентов с ЧЛД, которым было проведено соответствующее лечение, составило 3,8±0,11 случаев на 100 тысяч населения. Число лиц, получивших ортопедическое лечение, в возрастном и половом аспектах показывает, что данный вид медицинской помощи удовлетворяется в среднем на 6—11%.
Таблица 2.
Среднегодовое число лиц, которым было проведено челюстно-лпцевое протезирование за период 2005—2009 гг. по полу и возрасту на исследуемой территории
(на 100 тысяч населения)
Пол Воз раст, годы Всего
15—19 20—29 30—39 40—49 50—59 60 и старше
Мужчины 4,8± 0,19 0,9± 0,04 2,8± 0,06 3,9± 0,22 з,з± 0,32 5,8± 0,35 3,6±0,29
Женщины 4,1± 0,21 0,7± 0,04 1,9± 0,07 4,5± 0,13 4,7± 0,42 4,7± 0,21 3,9±0,32
Оба пола 3,9± 0,07 1,0± 0,03 2,4± 0,06 4,8± 0,24 2,9± 0,09 4,8± 0,39 3,8±0,11
Таким образом, статистическое исследование частоты причин ЧЛД среди населения, а также объема оказанной ортопедической помощи позволяет заключить, что в настоящее время отсутствует адекватная система организации реабилитационных мероприятий для больных с ЧЛД, а это обостряет медико-социальный аспект изучаемой проблемы.
В данной главе было осуществлена клиническая оценка качества зубо-челюстных, челюстных и зубочелюстно-лицевых протезов с целью выявления основных технологических ошибок и жалоб больных с дефектами челюстей. Все 106 (100%) пациентов жаловались на плохую фиксацию ранее изготовленных челюстных протезов и связанное с этим затрудненное пережевывание пищи. Зубочелюстные протезы с поломкой кламмера исключались из исследования как заведомо некачественные. Результаты анализа протезов представлены в табл. 3 и свидетельствуют, что срок пользования зубочелю-стными и челюстными протезами, общее число которых составило 101, был достаточно вариабельным: у 2 (1,98%) обследованных — около 7 лет, у 1
(0,99%) — 6 лет, у 10 (9,90%) — 5 лет, у 9 (8,91%) — 4 года, у 29 (28,72%) — 3 года, у 22 (21,78%) - 2 года, у 28 (27,72%) — 1 год.
Таблица 3.
Сводная карта экспертной оценки качества съемных зубочелюстных и челюстных
протезов
№ п/п Критерий оценки Число протезов
1 Базис протеза пористый 17
2 Базис протеза толстый 61
3 Изменение цвета базиса протеза 82
4 Наличие механических дефектов (сколы, трещины, поры) 48
5 Протез недостаточно отшлифован и полирован 27
6 Стертость искусственных зубов 53
7 Выпадение зубов из базиса съемного протеза 0
8 Поломка базиса протеза 18
9 Наличие налета 92
10 Неудовлетворенность пациента 27
11 Недостигнут эстетический оптимум (соответствие типа зубов форме лица) 93
Результаты экспертной оценки качества зубочелюстных и челюстных протезов демонстрируют неудовлетворенность пациентов ортопедическими конструкциями в 47 случаях (46,5%).
Исследование зубочелюстных и челюстных протезов выявило низкую гигиену протезов и наличие темно-серого налета не только на базисе, но и на искусственных зубах, что наблюдалось в 92 случаях (91,1%). Безусловно данный факт напрямую связан с обнаруженными в 37 случаях (36,6%) недостатками: низкой степенью шлифования и полирования поверхности протезов. Наряду с этим гигиенический уход за съёмными зубными протезами не осуществляется, на что указали 57 больных (53,8%) или проводится неэффективно. Интересно, что 31 больной (29,2%) сообщил, что боялся повредить протез во время его чистки.
Основными причинами неудовлетворительного состояния 101 съемного зубочелюстного и челюстного протеза являются изменения цвета (пластмассовый базис протеза обесцвечен, искусственные зубы потемнели), что составило 82 случая (81,2%). Наличие обтуратора усугубляет этот факт.
Обобщая результаты экспертной оценки качества съемных зубочелюст-ных и челюстных протезов, можно сделать вывод, что из 101 ортопедической конструкции 87 (86,1%) подлежат замене. У больных с послеоперационными дефектами челюстей наблюдается крайне низкое качество съемных зубоче-люстных и челюстных протезов, обусловленное в 42,6% случаев сочетанием 6 признаков и более. Таким образом, результаты нашей работы показали, что обеспеченность качественными зубочелюстными и челюстными протезами весьма низкая.
Клинические исследования позволили выявить гингивит средней степени тяжести: 19 случаев (17,9%), пародонтит легкой степени тяжести 19 случаев (17,9%), средней степени — 37 (34,9%), тяжелой степени в 23 случаях (21,7%) у пациентов с зубочелюстными протезами.
Следует отметить, что у всех 106 больных (100%) не было достигнуто множественного межзубного окклюзионного контакта. В лучшем случае контакт был неплотным, причем нарушение окклюзии характеризовалось точечным контактом, а чаще полным его отсутствием, линейностью и уменьшенной площадью окклюзионной фасетки контакта.
Мы можем констатировать, что основными факторами, от которых зависят характеристики челюстных и зубочелюстно-лицевых протезов, являются профессиональные качества врача-стоматолога ортопеда и зубного техника. При этом главенствующим звеном является, разумеется, врач, который контролирует деятельность других специалистов.
Важную роль играют свойства используемых при протезировании конструкционных материалов, а также оптимальность технологии. Здесь нужно добавить, что современные конструкции челюстных протезов не отличаются высокими лечебными и профилактическими свойствами. К сожалению, эта проблема не решена и во многих развитых европейских странах.
В четвертой главе приведены результаты социологических исследований. Был проведен катамнестический анализ и дана медико-социальная характеристика больным с ЧЛД после челюстно-лицевого протезирования в
отделении ортопедической стоматологии Российского онкологического научного центра им. H.H. Блохина. Среди опрошенных 76 пациентов 53,9% составили женщины (41 человек) и 46,1% — мужчины (35). Опрос производился в течение 2009 г. среди тех пациентов, которые обратились по поводу че-люстно-лицевого протезирования как первично, так и повторно (с целью переделки уже имеющего протеза). Как среди мужчин, так и среди женщин преобладали пациенты в возрасте 60—69 лет, составляя 45,8 и 53,7 % соответственно. Второе место заняла возрастная группа 50— 59 лет и составила 37,1% у мужчин и 41,5% у женщин. Третье место пришлось на возрастную группу 40—49 лет, как у мужчин, так и у женщин (17,1 и 12,2% соответственно). Состав респондентов по уровню их образования не имел каких-либо специфических особенностей. Среди опрошенных преобладали пенсионеры (68,4%). Оставшаяся часть была представлена рабочими (17,4%) и служащими (14,2%). Почти половина опрошенных представлена группами населения низким и средним доходом. Оплата ортопедического лечения из личных средств для большей части лиц влечет материальные трудности и доказывает необходимость включения пациентов с изучаемой патологией в систему государственной социальной поддержки.
Респондентам был задан вопрос: «Как Вы узнали о том, что в нашей клинике Вам могут провести челюстно-лицевое протезирование?». Ответы не продемонстрировали преемственности между хирургическим и ортопедическим этапами лечения больных с онкологическими заболеваниями челюстно-лицевой области. Меньше половины опрошенных (46,9%) сообщило, что источником информации о месте челюстно-лицевого протезирования явился врач-хирург, который делал операцию; 41,6% респондентов самостоятельно осуществляли данный поиск и лишь 4,8% пациентов получили необходимую информацию в стоматологической поликлинике по месту жительства.
Большая часть (78,6 из 100 опрошенных) указала на то, что ЧЛД мешает общаться с близкими людьми, и это вызывает сильный дискомфорт. 18,1% дали оценку «тревожит и время от времени», 3,3% жаловались на постоян-
ную депрессии. На вопрос «Что является самым важным для Вас после протезирования (замещения дефекта протезом)?» все респонденты (100,0%) сообщили о возможности нормально принимать пищу (и это главное ожидание от результата), о восстановлении способности говорить (82,3%), о необходимости скрывать возникший после операции дефект челюсти или лица (79,4%). Лишь треть опрошенных рассчитывала на возможность вернуться к привычному образу жизни и выполнять работу. Эстетические критерии уходят на второй план, так как большинство пациентов прежде всего рассчитывает на восстановление утраченных функций.
Среди опрошенных 83,1% были жители городов, районных центров и села, то есть большая часть не являлись жителями столицы. Социологическое исследование позволило установить, что 78,5% пациентов после хирургического вмешательства обращались в стоматологические поликлиники по месту проживания. Однако необходимую ортопедическую помощь они не получали по следующим причинам: отсутствие специалиста (45,7%); ссылки на то, что такие протезы могут сделать только в специализированных учреждениях, расположенных в областных центрах или столице (45,8%); отсутствие необходимых стоматологических материалов для изготовления челюстного или лицевого протеза (8,5%). Это еще раз подтверждает необходимость подготовки специалистов по челюстно-лицевому протезированию и формирования адекватной системы реабилитации больных с ЧЛД.
Длительный поиск места получения ортопедической стоматологической помощи у части пациентов привел к нарушению оптимальных сроков замещения дефекта. У 36,8% опрошенных первый протез был установлен спустя 2,5—3 мес. после операции. При этом некоторые пациенты (с дефектами на верхней челюсти) указывали на то, что для приема пищи им приходилось закрывать дефект подручными средствами (чаще ватно-марлевыми тампонами). Известно, что при несоблюдении сроков постановки формирующего протеза могут возникать изменения в тканях протезного ложа, препятствующие оптимальной постановке окончательного протеза. Отсюда следует, что
отсутствие преемственности и нерешенность организационных вопросов существенном образом снижают эффективность ортопедической реабилитации пациентов с ЧЛД.
Далее проводили социологический опрос врачей-стоматологов ортопедов о ключевых проблемах в организации их деятельности. Была установлена однозначная взаимосвязь опыта лечения пациентов с ЧЛД со стажем работы. Ни один из респондентов со стажем до 5 лет не имел опыта ортопедического лечения таких больных. В тоже время в 100% случаев положительно на данный вопрос ответили врачи со стажем работы 20 лет и более. Наибольший удельный вес положительных ответов об опыте лечения пациентов с ЧЛД приходится на врачей, работающих в государственных стоматологических учреждениях(96,9%), меньший — в частном секторе (3,1%).
Отмечено, что наибольшее среднее число пациентов в год обращается к врачам со стажем 10—14, 15—20 лет и более. Лишь 1,3 и 0,9 (на 100 опрошенных) врачей частного сектора стоматологии указали на частоту не более 1—2 случаев в год. Частота обращений пациентов 3—4 и 5—6 случаев в год в частном секторе по данным анкетирования не зафиксирована (табл. 4).
Таблица 4.
Число обращений больных с ЧЛД в год на одного врача-стоматолога ортопеда в зависимости от типа стоматологической организации (на 100 опрошенных)
Структуры Число обращений
Не более 1 2 случая 3—4 случая 5—6 случаев
Государственные 3,3 10,0 2,3 0,4
Частные 1,3 0,9 — —
Итого 4,6 10,9 2,3 0,4
Большинство пациентов обращаются к врачам-стоматологам ортопедам по рекомендации других врачей-стоматологов, на что указало 69,7% опрошенных. Очевидно, что среди специалистов, работающих в ортопедических отделениях стоматологических поликлиник и иных структур, сложилась определенная специализация.
На вопрос анкеты: «Считаете ли Вы необходимой преемственность в работе врачей-стоматологов ортопедов и врачей-хирургов, осуществляющих реконструктивно-восстановительные операции в челюстно-лицевой области?», утвердительно ответили 95,2% респондентов, отрицательных ответов зафиксировано не было, и 4,8% затруднились с ответом. В связи с этим был задан вопрос о возможных путях формирования данной преемственности. Врачи выделили 3 ключевых момента: участие врача-стоматолога в процессе планирования хирургического вмешательства (62,4 на 100 опрошенных), необходимость контакта врача-стоматолога ортопеда с пациентом до хирургического вмешательства» (75,7), информирование о существующих технологиях ортопедической стоматологической реабилитации для направления пациентов в соответствующие организации (92,4).
Пятая глава диссертации посвящена экспертной оценке организации, качества и эффективности ортопедической помощи больным с ЧЛД и обоснованию принципов ее оказания в современных условиях. Углубленный анализ социологической информации, позволил нам выделить основные проблемы, систематизировать их и представить в виде экспертных критериев, включенных в специальный инструментарий исследования. В работе приняли участие 20 отобранных специалистов. Все проблемы были распределены на 5 основных групп:
- статистический учет причин возникновения ЧЛД,
- деятельность врача-стоматолога ортопеда,
- подготовка кадров,
- организация ортопедической стоматологической помощи,
- экономические аспекты.
Представленный анализ отразил самые значимые проблемы, которые заняли в группах ведущие ранговые места. Все проблемы, значимость которых была статистически доказана, мы в дальнейшем использовали при обосновании принципов ортопедической стоматологической помощи больным с ЧЛД.
На основании распределения проблем по важности, нами разработан каталог (перечень) конкретных мер по их решению (табл. 5).
Таблица 5.
Каталог мер по совершенствованию оказания ортопедической стоматологической помощи больным с ЧЛД (фрагмент)
Ранговое место Способ решения проблемы Каталог мер
1 Необходима система постоянной социальной защиты пациентов с ЧЛД 1.1 .Разаботка поправок к Федеральному закону от 17.07.1999 г. №178-ФЗ «О государственной социальной помощи» в части включения в перечень лиц, имеющих право на государственную социальную помощь, больных с ЧЛД
2 Необходима система преемственности между стоматологическими учреждениями и учреждениями здравоохранения, осуществляющими хирургические вмешательства в челюстно- лицевой области 2.1.Разработка региональных нормативно-правовых актов, регулирующих совместную деятельность челюстно-лицевых стационаров, онкологических диспансеров и других структур, осуществляющих хирургические вмешательства в челюстно-лицевой области, и стоматологических учреждений, осуществляющих протезирование
2.2.Разработка порядка направления пациентов из хирургических стационаров в стоматологические учреждения, осуществляющие протезирование
2.3.Проведение всероссийских и региональных конференций, совещаний и семинаров по вопросам комплексной реабилитации пациентов с ЧЛД
3 Необходима система комплексной реабилитации пациентов с ЧЛД, включающая социальные и психологические компоненты 3.3.Подготовка методических материалов, инструктивно-методических писем по комплексной реабилитации пациентов с ЧЛД
3.2.Разработка алгоритма комплексной реабилитации пациентов с челюстно-лицевыми дефектами
3.3.Обучение врачей-стоматологов ортопедов вопросам психологической реабилитации пациентов с челюстно-лицевыми дефектами
Результаты диссертационного исследования позволили обосновать и сформулировать современные основополагающие принципы оказания ортопедической помощи больным с приобретенными ЧЛД:
1. Доступность, путем создания специализированного приема больных на базе учреждений (ВУЗы, НИИ, региональные стоматологические поликлиники), созданных с учетом частоты встречаемости патологии челюстно-лицевой области на территории.
2. Льготный характер лечения больных с ЧЛД с преимущественной оплатой из государственных средств.
3. Социальная защита таких пациентов.
4. Преемственность между стоматологическими учреждениями и учреждениями здравоохранения, осуществляющими хирургические вмешательства в челюстно-лицевой области.
5. Участие врача-стоматолога на всех этапах лечения больных с челюстно-лицевой патологией (от планирования хирургического вмешательства до ортопедической реабилитации).
6. Комплексный характер реабилитации указанных пациентов, включая социальные и психологические аспекты.
1. Неудовлетворительная организация последовательности ведения больных с ЧЛД на всех этапах реабилитации приводит к ограничению доступности ортопедического стоматологического пособия и снижает его эффективность. В исследуемом периоде большинству больным после хирургического лечения онкологических заболеваний челюстно-лицевой области протезирования не проводилось (фактически таких больных, получавших ортопедическое лечение, в разные годы было 36,4—42,1%).
2. Изучение частоты причин, приводящих к ЧЛД, показало, что на 1-м месте ежегодно регистрировались новообразования. Так, в 2005 г. данный показатель составил 24,4± 4,79, в 2006г. — 28,1±3,49, в 2007г. - 25,6±4,01; в 2008г. - 32,3±3,75 и в 2009 г. - 28,7±3,06 на 100 тысяч населения. На 2-м месте находятся аномалии и пороки развития. В 2005 г. их уровень составил 42,7±5,56, в 2006 г. - 48,7±6,39, в 2007 г. - 45,9±5,74, в 2008 г. - 35,6±5,79 и в 2009 г. - 40,5±4,42 случаев на 100 тысяч населения в возрасте 15—19 лет. 3-е место занимают травмы и ранения: в 2005 г. - 3,2±0,75, в 2006 г. -3,5±0,89, в 2007 г. - 3,2±0,68, в 2008 г. - 3,7±1,13 и в 2009 г. - 3,7±0,84 на 100 тысяч населения.
3. В целом, уровень ортопедической помощи больным с ЧЛД может быть оценен как низкий. Среднегодовое число пациентов с ЧЛД, которым было проведено ортопедическое лечение, составило 3,8±0,11 случаев на 100 тысяч
населения. Низкие показатели характерны для всех возрастных и половых групп, однако, со статистически значимыми различиями между нами. В среднем число лиц с ЧЛД, превышает в 10 раз число лиц, получивших ортопедическое лечение. Таким образом, потребность в челюстно-лицевом протезировании удовлетворяется крайне низко.
4. Данные катамнестического анализа убедительно доказывают несовершенство преемственности между хирургическим и ортопедическим этапами лечения пациентов с онкологическими заболеваниями челюстно-лицевой области. Меньше половины опрошенных (46,9%) указало на то, что источником информации о месте протезирования послеоперационного дефекта был врач-хирург. 41,6% больных самостоятельно осуществляли поиск места протезирования, и лишь 4,8% пациентов получили необходимые сведения в стоматологической поликлинике по месту жительства.
5. Главными ожиданиями от результата протезирования для пациентов являются, способность нормально принимать пищу (100,0%), восстановление речи (82,3%) и возможность скрыть возникший после операции дефект челюсти или лица (79,4%). Лишь треть опрошенных рассчитывает вернуться к прежнему образу жизни.
6. Результаты социологических исследований и экспертные оценки показали, что стаж и место работы врачей-стоматологов ортопедов являются факторами доступности челюстно-лицевого протезирования. Было установлена прямая сильная корреляция между стажем работы и частотой обращения пациентов с изучаемой патологией. Основной объем челюстно-лицевого протезирования осуществляется в государственных и муниципальных стоматологических учреждениях. При этом 94,4% опрошенных врачей оценивают уровень ортопедической стоматологической помощи как средний, низкий и очень низкий.
7. Клиническая оценка качества зубочелюстных, челюстных и зубочелюстно-лицевых протезов выявила основные технологические ошибки и жалобы больных с приобретенными ЧЛД. Все 106 больных (100%) пациентов жало-
вались на плохую фиксацию ранее изготовленных протезов и связанное с этим затрудненное пережевывание пищи. В 86,1% случаев съемные зубоче-люстные и челюстные протезы подлежали замене.
8. Основными проблемами в организации ортопедической стоматологической помощи больным с приобретенными дефектами по данным социологических оценок и расчетов коэффициентов значимости являются:
- наличие множества различных типов учреждений, оказывающих хирургическую помощь в челюстно-лицевой области, что приводит к отсутствию единства в формировании этапов реабилитации;
- недостаточная преемственность в работе между специалистами;
- отсутствие экономической заинтересованности стоматологических организаций (особенно частных);
- отсутствие материальной заинтересованности врачей-стоматологов ортопедов в конечных результатах труда;
- недостаточный уровень информированности пациентов о возможности ортопедической стоматологической реабилитации;
- отсутствие опыта у врачей-стоматологов ортопедов в ведении нестандартных клинических случаев;
- отсутствие адекватной системы подготовки специалистов.
1. Данные о частоте причин, обуславливающих челюстно-лицевые дефекты, рекомендуется использовать для планирования ортопедической стоматологической помощи и для определения потребности в необходимых ресурсах на исследуемой территории.
2. Совершенствованию ортопедической помощи больным с ЧЛД в современных условиях способствуют: система социальной защиты, специализированные медицинские структуры, преемственность в их работе и между специалистами, комплексность реабилитации, государственные гарантии и бесплатная помощь для пациентов, улучшения подготовки кадров.
3. Органам управления здравоохранения всех уровней, главным внештатным стоматологам, профессиональным медицинским ассоциациям рекомендуется использовать эти сведения для разработки планов по совершенствованию ортопедической стоматологической помощи больным с ЧЛД.
4. Разработанный каталог мер, а также обоснованные в исследовании принципы оказания ортопедической помощи таким больным предлагаются в качестве научной основы для разработки нормативно-правовых актов и программных документов по совершенствованию и оптимизации лечения.
5. Основным фактором, от которого зависит качество зубочелюстно-лицевых протезов, является квалификация врача-стоматолога ортопеда и зубного техника. При этом главенствующим звеном является, разумеется, врач, который осуществляет контроль над деятельностью других специалистов. Важную роль играют свойства используемых при протезировании конструкционных материалов, а также оптимальность технологии.
6. Материалы исследования, новые теоретические сведения и практические рекомендации могут быть предложены для использования в учебном процессе на кафедрах стоматологического профиля медицинских вузов.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Грачев И.Ф., Грачев Д.И., Арутюнов Д.С., Даллакян В.Ф., Харазян А.Э., Санодзе Д.О. Социологические аспекты организации ортопедической стоматологической помощи больным с челюстно-лицевыми дефектами в современных условиях// Сибирский медицинский журнал. - 2008. - №1. - С.68-70.
2. Кицул И.С., Арутюнов А.С., Макаревич А.А., Санодзе Д.О. Методические подходы к разработке мероприятий по совершенствованию оказания ортопедической стоматологической помощи больным с челюстно-лицевыми дефектами.// Медицинский альманах. — Нижний Новгород, -2009.-№1(6).-С.10-12.
3. Кицул И.С., Арутюнов С.Д., Грачев И.Ф., Даллакян В.Ф., Саркисян М.С., Арутюнов A.C. Социологическая оценка потребности в ортопедической стоматологической помощи больных с челюстно-лицевыми дефектами. // Социология медицины. Научно-практический журнал. - М., - 2008. -№2(13). - С.27-30.
4. Кицул И.С., Арутюнов A.C., Макаревич A.A., Санодзе Д.О., Газазян В.В. Некоторые аспекты обращаемости за стоматологической помощью пациентов с челюстно-лицевыми дефектами// Гармонизация лечебного и учебного процессов в ортопедической стоматологии: Материалы Всероссийской научно-практической конференции - М.: МГМСУ. - 2009. - С.191-196.
5. Кицул И.С., Макаревич A.A., Диханова В.Г., Арутюнов Д.С., Санодзе Д.О. Идентификация профессиональных рисков в стоматологии.// Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, - 2009. - Том 84 №1. - С.64-65.
6._Санодзе Д.О., Грачев Д.И., Макаревич A.A., Диханова В.Г. К вопросу о профессиональных рисках в стоматологии. // Сборник трудов XXXI Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ. - М., - 2010. - С.303-304.
7. Ткаченко Г.А., Седракян А.Н., Яковлев В.А., Арутюнов A.C., Макаревич A.A., Санодзе Д.О. Особенности психологического статуса больных со злокачественными опухолями челюстно-лицевой области. //Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. - М., - 2009. - Том 20. - №4(78). - С.84-86.
8. Ткаченко Г.А., Седракян А.Н., Арутюнов С.Д., Яковлева В.А., Арутюнов A.C., Минашвили Л.Т., Санодзе Д.О., Ларионов Д.Э. Анализ эмоционального состояния больных злокачественными новообразованиями различной локализации.//Паллиативная медицина и реабилитация. - М., - 2010. - №2. - С.61-64.
9. Арутюнов A.C., Лебеденко И.Ю., Кицул И.С., Санодзе Д.О. Медико-социальные аспекты оказания ортопедической стоматологической помощи больным с челюстно-лицевыми дефектами. //Российский вестник дентальной имплантологии. - М., - 2010. - №1(21). - С.119-123.
Заказ №838. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.
Отпечатано в ООО «Петроруш» г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru
